Polecamy
Strona główna » Diagnostyka »
Alergiczny Nieżyt Nosa

(Diagnostyka Alergicznych Nieżyt Nosa

Wywiad

Celem diagnostyki jest nie tylko ustalenie rozpoznania ale także ustalenie potencjalnej przyczyny wywołującej objawy choroby.

Trzy podstawowe pytania stawiane w trakcie ANN diagnostyki to:

  • 1. Czy objawy ze strony nosa i innych narządów, które zgłasza chory, mogą mieć podłoże alergiczne?
  • 2. Jeśli tak, to na co chory jest uczulony?
  • 3. Czy to, na co chory jest uczulony, tłumaczy występowanie objawów?

Typowe objawy alergicznego nieżytu nosa obecności wodnistej wydzieliny z nosa i kichania, świąd nosa, nosogardła i objawów zapalenia spojówek oraz upośledzenie drożności nosa. Ważne jest zwrócenie uwagi na czas trwania dolegliwości (sezonowość objawów), okoliczności związane z początkiem choroby, czynniki nasilające i łagodzące objawy (wewnątrz czy na zewnątrz pomieszczeń), kontakt z potencjalnym alergenem, zastosowane wcześniej leczenie i skuteczność tego leczenia. Niezbędne są również pytania o dolegliwości towarzyszące (kaszel, duszność, świszczący oddech), wywiady rodzinne, tryb życia pacjenta, charakter pracy zawodowej, nawyki żywieniowe, stosowane przewlekle i doraźnie leki i suplementy diety, używki, przebyte choroby, hospitalizacje i operacje. Istotne jest także ustalenie czy i w jaki sposób choroba wpływa na jakość życia chorego, aktywność życiową, zawodową i relacje z otoczeniem.

Obraz kliniczny alergicznego nieżytu nosa może być uzależniony m.in. od rodzaju alergenu, jego stężenia w otoczeniu oraz czasu ekspozycji na dany alergen. Niewielkie stężenie alergenów roztoczy kurzu domowego mogą wywoływać objawy obrzęku błony śluzowej nosa klinicznie wyrażone jako nieznaczne upośledzenie drożności nosa, szczególnie w godzinach nocnych (alergen w poduszce, kołdrze, materacu), a ekspozycja na wysokie stężenie tego samego alergenu wywoła u osoby uczulonej napady kichania, świądu, obfitej wydzieliny z nosa (np. w czasie trzepania dywanu czy odkurzania). Podobnie zróżnicowane mogą być objawy po ekspozycji alergeny pyłku roślin. Kontakt z wysokim stężeniem alergenów pyłku roślin osiągających bardzo wysokie stężenie w atmosferze (np. brzozy, olszy czy traw) wywołuje zwykle nasilone objawy chorobowe, a ekspozycja na alergeny pyłku roślin osiągających zwykle niskie stężenia w atmosferze (np. leszczyna czy komosa) warunkuje wystąpienie objawów o mniejszym nasileniu. Ekspozycja na stężenie 20 ziaren pyłku traw w 1 m3 powietrza wywołujące objawy kliniczne u 25% chorych z uczuleniem na pyłek traw, przy ekspozycji na stężenie 50 ziaren pyłku traw w1m3 powietrza objawy występują chorobowe występują u wszystkich badanych, a przy ekspozycji na stężenie 120 ziaren/m3 obserwowane są nasilone objawy ze strony błony śluzowej nosa oraz objawy z dolnych dróg oddechowych.

Ten sam alergen, nawet niezależnie od stężenia może u różnych chorych wywoływać objawy o różnym nasileniu ale i również o różnym obrazie klinicznym. U części chorych dominuje wyciek wodnistej wydzieliny, świąd i kichanie, a u części upośledzenie drożności nosa.

Zróżnicowanie objawów klinicznych alergicznego nieżytu nosa:

chorzy, u których dominuje kichanie i wyciek wydzielinychorzy, u których dominuje uposledzenie drożnosci nosa
kichanie kichanie nie występuje lub jest rzadkie
wodnista wydzielina w nosie ("cieknący nos") gęsta, śluzowa wydzielina
wyciek wydzieliny z nosa oraz spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła częściej spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
świąd nosa świąd nie występuje
zatkanie nosa różnego stopnia często znaczne uposledzenie drożnosci nosa
dobowy rytm nasilenia objawów (pogorszenie w dzień i poprawa w nocy) objawy o stałym nasileniu przez całą dobę, choć mogą się nasilać w nocy
często współistniejące zapalenie spojówek

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe polega na przeprowadzeniu pełnego badania lekarskiego, ze szczególnym uwzględnieniem badania laryngologicznego obejmującego rynoskopię przednią, a wybranych przypadkach rynoskopię tylną i badanie endoskopowe jam nosa i nosogardła. Podczas rynoskopii przedniej, wykonywanej za pomocą wziernika nosowego w oświetleniu lampą czołową, ocenia się wygląd błony śluzowej nosa, obecność i charakter wydzieliny w jamach nosa, wygląd małżowin nosowych i przegrody nosa, jak również ewentualną obecność tworów patologicznych (polipów nosa, guzów). Jeśli badanie rynoskopii tylnej i badanie endoskopowe nie jest możliwe do wykonania przez lekarza alergologa, a chory nie był konsultowany laryngologicznie, należy taką konsultację zaplanować. Badanie endoskopowe jest pomocne w diagnostyce różnicowej nieżytów nosa i pozwala uwidocznić skrzywienie przegrody nosa i odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa, obecność polipów, guzów i wydzieliny patologicznej oraz dokładnie zobrazować nosogardło.

U chorych podczas nasilenia objawów alergicznego nieżytu nosa obserwuje się obrzęk błony śluzowej nosa, jej zaczerwienienie, obecność dużej ilości surowiczej lub śluzowej wydzieliny w jamach nosa.

Testy skórne

Testy skórne to wystandaryzowane badanie reaktywności skóry na alergen. Dodatni wynik poprawnie wykonanego testu stanowi dowód swoistej nadreaktywności w wyniku rozwoju uczulenia na testowany alergen [29]. Punktowe testy skórne są obecnie podstawowym badaniem do wykrywania i potwierdzenia uczulenia oraz określenia alergenu uczulającego w mechanizmie IgE-zależnym.

Wynik testu skórnego powinien być konfrontowany z wywiadem ze względu na możliwość występowania dodatniego testu skórnego przy braku objawów podczas kontaktu z alergenem. W przypadku wątpliwości w interpretacji wyników testów skórnych, wskazane jest wykonanie próby prowokacyjnej z alergen lub badaniu poziomu swoistych przeciwciał IgE . Należy pamiętać, że u około 10 % chorych z alergicznym nieżytem nosa wyniki testów skórnych z alergenem są ujemne, a poziom swoistych przeciwciał IgE w surowicy niepodwyższony, pomimo występowania u chorych klasycznych objawów alergicznego nieżytu nosa. Jest to związane z lokalnym występowaniem swoistych przeciwciał IgE w błonie śluzowej nosa przy braku podwyższonego poziomu przeciwciał w surowicy krwi i skórze. Zjawisko to nazywamy „lokalnym alergicznym nieżytem nosa”.

 

Próby prowokacyjne

Próby prowokacyjne służą potwierdzeniu diagnozy alergii, monitorowaniu terapii lub oceny przebiegu reakcji uczuleniowej w badaniach naukowych. Donosowa próba prowokacyjna polega na podaniu alergenu na powierzchnię błony śluzowej nosa i w najbardziej naturalny sposób odtwarza przebieg reakcji alergicznej.

Rynomanometria i rynometria akustyczna

Do oceny oporu przepływu powietrza przez nos wykorzystywana jest rynomamnometria. Rynometria akustyczna pozwala na nieinwazyjny pomiar przestrzeni wewnątrznosowych. Obie techniki wykorzystywane są w badaniu fizjologii nosa (cykl nosowy), w rynologicznej diagnostyce przed i po operacyjnej, w ocenie terapii leczniczej, w monitorowaniu obturacyjnego bezdechu podczas snu, w ocenie polipów jamy nosa oraz w ocenie donosowych prób prowokacyjnych z alergenem. Kryterium dodatniej próby prowokacyjnej z alergenem stanowi zmniejszenie przekroju poprzecznego jamy nosa o 30% w stosunku do wartości uzyskanej po roztworze kontrolnym.

Cytologia błony śluzowej nosa

Obraz uzyskany w badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa stanowi odzwierciedlenie toczących się w niej procesach chorobowych. W diagnostyce nieżytów nosa materiał do oceny cytologicznej metodą złuszczeniową pobierany jest z małżowiny nosowej dolnej za pomocą specjalnej szczoteczki lub ezy bakteriologicznej. Badanie cytologiczne jest bardzo przydatne do rozpoznania choroby, określenia zaawansowania choroby, ustalenia i monitorowania terapii, a także do różnicowania jednostek chorobowych. W alergicznym sezonowym nieżycie nosa obraz cytologiczny ma typowy obraz zapalenia eozynofilowego, a ilość eozynofili określa nasilenie tego procesu. Ocena cytologiczna błony śluzowej nosa jest bardzo przydatna różnicowaniu alergicznych i niealergicznych nieżytów nosa, a także poszczególnych postaci niealergicznych nieżytów nosa.

Pozostałe badania (IgE, sIgE, tlenki azotu) wykorzystywane w diagnostyce alergicznych nieżytów nosa nie odbiegają od tych wykorzystywanych w diagnostyce innych schorzeń alergicznych.

Diagnostyka różnicowa nieżytów nosa

Alergiczne nieżyty nosa należy różnicować z:

  • przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa
  • skrzywieniem przegrody nosowej
  • przerostem tkanki limfatycznej
  • ciałem obcym w jamie nosa
  • niedorozwójem nozdrzy tylnych
  • nowotworami
    • niezłośliwe
    • złośliwe
  • ziarniniakiami
    • ziarniniakowatość Wegenera
    • sarkoidoza
  • infekcyjnym nieżytem nosa
  • zaburzenia czynności rzęsek
  • wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos

oprac. dr med. Piotr Rapiejko (kwiecień 2013)